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微波治疗肝血管瘤的现状
来源: 发布时间:2018-03-16 点击量: 3994

【摘要】 简述目前微波固化治疗肝血管瘤的进展,主要介绍了微波固化的原理、治 疗 方 式、

并 发 症 及 防 治、适 应 症 等,为肝血管瘤微波固化规范治疗奠定基础。 作为肝血管瘤重要的微创技

术 之 一,微波消融的规范化将有助于其临床应用的推广及发展。

【关 键 词】 微 波 固 化;肝 血 管 瘤;外 科 手 术;微 创 性

中图分类号:R657.3 文献标识码:A 文章编号:1009-976X(2015)03-0354-03

doi:10.3969 / j.issn.1009-976X.2015.03.031

Progress of microwave coagulation therapy on hepatic hemangioma Zhang Peidong, Huang

Zejian, Wu Xinqiang, Liu Kairui, Zhang Lei. Department of Hepatobiliary Surgery, Sun Yat-sen

Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China. Corresponding Author: Zhang

Lei, zhanglei646@126.com.

【Abstract】 The recent progress in microwave coagulation therapy (MCT) of hepatic hemangioma

was reviewed, with a focus on microwave coagulation, treatment modalities, complications,and

prevention strategies. The foundation for the standardization of MCT of hepatic hemangioma was laid.

The standardization of MCT will help to promote its clinical application and development as an

important minimally invasive technique for hepatic hemangioma.

【Key words】 Microwave coagulation; Hepatic hemangioma; Surgical procedures; Minimally

invasive

肝 血 管 瘤 (hepatic hemangioma)是最常见的肝脏良性

肿瘤 之 一,发 病 率 约 0.5%~7%,多发 生 于 中 年 女 性[1]

。 近

年来,随着各种医学影像技术的发展和常规健康体检的普

及,其检出率明显增多。 肝血管瘤可分为海绵状血管瘤、硬

化 性 血 管 瘤、血管内皮细胞瘤、和毛细血管瘤等四种类型,

其 中,临床上以海绵状血管瘤最为常见。 肝血管瘤在组织

学 上 大 小 不 一 , 是由众多胚胎源性血管组成错构瘤样增

生,其间为结缔组织间隔包绕,血窦腔内衬内皮细胞,常 伴

有 血 栓 形 成、纤维化和钙化等继发性病理改变。 肝 血 管 瘤

的病灶以单发常见,约 有 10%呈多 发 性 改 变。 依 肿 瘤 直 径

大 小,肝血管瘤可分为三级。 直 径 < 4 cm 者称 小 血 管 瘤,

5~10 cm 者为 大 血 管 瘤,>10 cm 者称为巨大血管瘤。 大部

分肝血管瘤患者无明显相关临床症状, 一般是行体检在超

声 或 CT 检查中发现病变。 少数患者症状可表现为上腹胀

闷、进 食 后 饱 胀、嗳 气 等,可同时合并有出血、黄 疸、血 小 板

减少、纤维蛋白原减少等[2,3]

大部分肝血管瘤患者无需特殊处理 , 保持 密 切 随 访

观 察 即 可 。 外科干预治疗主要适用于有明显临床症状或

肿瘤进行性增大的肝血管瘤患者 。 目前常用的治疗方法

包 括 : 外 科 切 除 [4]

、肝 动 脉 结 扎 术 、经皮肝动脉介入栓塞

(transcatheter arterial chemoembolization, TACE) [5]

、射 频 治

疗、类 固 醇 治 疗 等。 外科切除是目前肝血管瘤治疗最常用

的 方 法,手术方式包括肿瘤剔除、血 管 瘤 结 扎、肝 段 切 除 甚

至 进 行 肝 脏 移 植[2,3]等。 但手术切除相对风险高、创伤 大、

术 后 并 发 症 多,患者普遍心理压力较大。 尤其对肿瘤直径

较 大、位置复杂以及多发性病灶难以下手 ,手 术 指 征 目 前

尚 有 争 议。

微 波 固 化 治 疗 (microwave coagulation therapy, MCT)

是在 近 10 年来开展的局部治疗方法,用于治疗小的肿瘤,

因其消融范围大、形 态 规 则、消 融 效 率 高 、无 热 沉 没 效 应 、

可同时止血及组织切割、操作时间短以及临床应用费用相

对较低等优点被越来越多人所认可[6,7]

。 微波 固 化 治 疗 是

利用微波电极间高频电磁场引入肝血管瘤体内,引 起 瘤 体

内电介质的分子、离 子 互 相 摩 擦、碰撞而产生热能,是 电 极

中心部温度可达 60℃~100℃,临近 部 位 可 达 45℃,从而 引

起肿瘤组织坏死,而周围组织无损伤或减少损伤 ,因 此 微

波治疗相对微创安全[8,9]目前常用的微波针一次消融范围

最大直径能达到 3~4 cm,可有 效 清 除 3 cm 以下 肝 脏 肿 瘤

病 灶; 对 于 直 径>3 cm 的病 灶, 临床上常须结合多点穿

刺,但有存在残留病灶、复 发 的 风 险。 尤其是用于治疗肝癌

及转移癌的恶性肿瘤时,常需结合其它治疗方法以减少病

灶残留及减少复发率。

肝血管瘤的病变呈良性发展过程 ,一 般 来 说 ,病 灶 残

留及复发导致的风险较小。 近年来随着医疗技术和设备的

不 断 发 展,微波固化治疗巨大肝肿瘤已获得有力的技术支

持,尤其是对肝血管瘤的治疗。 随着病例数和相关报道的

不 断 增 多,微波治疗肝血管瘤的治疗方式、适 应 症、相 关 并

发症和复发率等问题也逐渐引起人们的重视。

1 微波消融技术在肝脏血管瘤中的应用

微波技术用于治疗肝血管瘤是受微波治疗肝癌的启

发, 近 年 来,MCT 在治疗肝血管瘤的应用逐渐增多。 2005

年,Herman 等[10]报道微波固化是微创技术在肝血管瘤取

得临床较好效果[11]

。 在国 内,不同地区陆续有报道用 MCT

技术进行肝血管瘤的治疗,其有效性与安全性也都得到了

证 实。

2 微波治疗肝血管瘤的方式

2.1 经皮超声引导下微波治疗

经皮肝穿刺微波治疗 (percutaneous transhepatic

microwave therapy, PTMT)是目前应用较为 广泛及操作最

方便的治疗术式。 治 疗 方 法 类 似 于 PTMT 治疗 小 肝 癌,术

前 根 据 超 声 和 CT 结果判断肿瘤形态、部位、大,制 定 一 个

具体合理的穿刺方案,选择合适的微波治疗参数 ,体 位 一

般为仰卧位及左侧卧位,进针路径多采取经过肝脏实质进

针,避免直接穿刺血管瘤组织,降 低 出 血 风 险,接 近 肝 门 及

腔 静 脉 部 位 时,应 保 持 至 少 2 cm 以上 的 距 离。 术 前 确 定 皮

肤穿刺点并做好标记。 局部皮肤消毒后,利多卡因浸润麻

醉(也可在全麻下操作),刀尖在皮肤切一约 0.3 cm 切口,

将微波针在超声引导下按既定路径穿刺进入血管瘤内,常

用 功 率 为 60~90 W,每次 时 间 约 15~30 min,结合 治 疗 肝 癌

的经验,预先消融肝血管瘤富供血区,增强消融效率[11-14]

开启 水 循 环 冷 却 系 统,检查水循环的畅通。 微 波 天 线

上附有冷循环系统,接通微波发射器后 ,微波天线的针尖

产生高能聚焦热量, 使肿瘤内部温度迅速上升至 95℃,边

缘部 也 可 达 50℃~60℃, 从而使肿瘤组织及血管内皮细胞

液化、坏 死,有效杀死局部肿瘤细胞,边缘区域组织凝固形

成一定范围的隔离带,使肿瘤区域缺血并防止复发和转移

(复查可见原肿瘤消融部位呈结节样改变)。 若 连 续 脉 冲 工

作 超 过 20 min,应暂 停 3~5 min 冷却。 接近肝门及腔静脉

部 位 时,应 保 持 至 少 2 cm 以上 距 离。 固 化 完 毕 后,冷 却 约

3 min,缓慢 退 针[11-14]

目前,B 超引导下经皮微波适用于血管瘤直径大小在

10 cm 以下,肿瘤位于肝实质内 ,无明显肝硬化或其他肝

脏 病 变,有经肝实质的进针路径,周 围 无 大 血 管、胆 管 及 重

要 脏 器,凝血功能良好的患者。 严格的无菌操作、预 先 毁 损

供 血 区、缓慢退针等细节操作有助于彻底毁损病灶和减少

并 发 症 的 发 生。 治疗后需继续观察有无出血、感 染 等 并 发

症 发 生。

2.2 腹腔镜下微波治疗

由于经皮微波固化仍然针道出血的风险,且 治 疗 时 长

有 限、治 疗 不 彻 底,腹腔镜微波治疗相对更安全,因 此 也 可

被 广 泛 采 用。 经 腹 腔 镜 下 MCT 治疗相对更加简便、直观,

具一般患者采取分腿位或平卧位,麻醉成功后常规消毒铺

巾。 在脐部下缘切开一个 10 mm 弧形 的 切 口 ,Veres 针脐

部 穿 刺,进而建立一个人工气腹 ,气腹的压力保持为 10~

12 mmHg,放入 30°的腹腔镜进行探 查,并引导放人其他的

Trocar。 一般 情 况 Trocar 位置与腹腔镜肝切除时类似,可根

据实际情况调整。 若肿瘤位置靠近肝脏边缘,可 将 微 波 针

经 Trocar 在腹腔镜下进行消融, 若无 较 好 经 Trocar 路径,

也 可 经 皮 穿 刺。 在腹腔镜直视下,MCT 微波针进针位置将

更加 精 确,且能确定在距消融病灶最近的腹壁 (步 骤 同 超

声 引 导 下 MCT 治疗)。 腔 镜 下 MCT 治疗的优势在于,直视

下可以清楚的观察病灶的变化 (血管瘤经治疗后缩小及

表 面 塌 陷), 更可以观察消融过程及出针时有无出血 ,一

旦 发 现 可 以 及 时 处 理 , 可有效预防术中及术后出血等并

发 症[12]

腹腔 镜 MCT 治疗血管瘤尤其适用于能在腹腔镜直视

下 的 病 灶,病灶位于肝右前叶、肝 左 外 叶、肝脏表面或凸出

肝 脏 生 长,暴 露 较 好。 一些位置较深的病灶亦可结合超声

引导进行固化消融。 对于不适用于经皮超声引导,或 无 良

好进针路径的肿瘤,也可采用经腹腔镜下 MCT,可有 效 地

减少相关出血的风险及对周围脏器的灼伤。 尤 其 对 于 合 并

有肝硬化的患者可减少出血的风险[12]

2.3 开腹 微 波 术

气 管 全 麻 下 ,采用肋缘下或反 “L”腹 部 切 口 ,打 开 腹

腔,在 直 视 下 MCT 治疗,可根据实际情况在血管及肝门的

阻 断 后 行 MCT 治疗;也可先在肿瘤切缘微波固化后切除,

以减少术中出血。 开 腹 MCT 治疗适用于既往有腹部手术

史,腹腔镜下难以显露的病灶 ,或有合并需开腹手术的病

人。 但由于手术创伤较大,一般不作为常规开展。

2.4 微波消融联合介入治疗

部分巨大肝血管瘤 MCT 治疗可联合在术前行肝动脉

介入 栓 塞 治 疗,经股动脉穿刺至腹腔动脉 、肝 动 脉 及 血 管

瘤 造 影,可观察到动脉早期血管瘤呈大小不等的“小 棉 球”

或“爆 米 花”样 显 影 改 变。 确 定 血 管 瘤 位 置、数 量 及 血 供 支

后,选择性肝动脉插管到靶动脉内 ,经导管将碘油和栓塞

剂(明胶海绵或平阳霉素等)注入栓塞肿瘤供血动脉,术 后

1 个月再行经皮微波消融有残留血供的瘤体部分。 微波 术

前或术后联合肝动脉栓塞有助于减少术后血红蛋白尿的

出 现[15]

。 该技术在介入治疗应用逐渐增多[16]

2.5 巨大肝血管瘤的微波消融治疗

随着 微 波 技 术 及 设 备 、理 念 的 发 展 ,关于微波治疗直

径>10 cm 巨大肝血管瘤的报道逐渐增多, 整 体 治 疗 效 果

是 可 观 的。 邹 敬 宇 等 报 道 认 为,肝血管瘤经一次微波固化

治 疗 后,瘤体虽然为完全消失 ,但流体内血管都组织已较

大程度的纤维化。 姚 晓 平[17]

等认 为 可 行 多 次 消 融(一 般 2

至 3 次)从而使肿瘤达到彻底根治。 总的 来 说,微 波 消 融 治

疗巨大肝血管瘤相比手术切除能更显著地减少创伤和并

发 症,从 而 达 到 微 创、安 全 的 目 的 。 但微波本身导致的出

血、复 发、血红蛋白尿等并发症的风险也相应增加。MCT 在

此领域有待进一步突破。

3 微波治疗肝血管瘤的并发症及防治

MCT 治疗属于有创操作, 其术后并发症日益引起重

视。 按其严重程度可将并发症分为严重并发症与轻微并发

症。 严重并发症定义为能导致患者延迟出院、危 及 生 命 或

能导致严重疾病、残 疾 的 并 发 症 ,较常见的有急性溶血致

肾 衰、腹 腔 出 血、脓 肿 形 成、皮 肤 灼 伤 等 ,其余并发症包括

胆 管 损 伤、肝 叶 或 段 梗 塞、张 力 性 气 胸、肺 内 大 量 出 血 、胆

心反射等鲜有报道, 梁萍回顾性分析了 1136 例子 患 者 的

PMCT 数 据 , 主要并发症发生率为 2.6% , 死 亡 率 为

0.176%;轻微并发症包括术后疼痛、发热、短暂性血红蛋白

尿、恶 心 呕 吐、一 过 性 肝 损 害、白 细 胞 增 高 等,发 生 率 约 5%

~80%。 大多可行预防和自行缓解。

微波中心的高温破坏了肝血窦及血管瘤内的红细胞,

导致血红蛋白被大量释放入血,在肾脏沉积引起血红蛋白

尿,若出现严重溶血则有可能导致急性肾衰出现 ,术 前 留

置 尿 管,术中及术后用碳酸氢钠静滴以碱化尿液 ,有 利 于

缓解血红蛋白尿出现。 腹 腔 内 出 血 也 是 MCT 治疗 肝 血 管

瘤术后须严密观察的并发症,尤其是术中刺伤肝内较大血

管或患者有凝血功能障碍时 , 有可能引起致命性的大出

血。 在 术 中,微波针应尽量避开肝内大血管,严 格 控 制 消 融

功 率 和 时 间。 退针时需缓慢拔出以达到充分的止血。 术 后

注意监测患者生命体征、尿液及血常规改变。 可 酌 情 予 以

抗 炎、补 液、碱化尿液等措施,若 出 现 腹 腔 出 血 ,予 及 时 输

血,大部分出血可自行停止和吸收 ,必要时可行动脉栓塞

治疗或再次手术处理[18,19]

4 微波治疗肝血管瘤的适应症及禁忌症

随着微波技术的发展和医生们向新领域的不断开拓,

目前微波治疗肝血管瘤的适应症逐渐变宽 ,主 要 有:①有

症状 的 10 cm 以下 的 单 、多 发 肝 血 管 瘤 ;②生长 速 度 较 快

的 肝 血 管 瘤③手术治疗后残留或复发的肝血管瘤。 禁忌 症

有:①巨大的海绵状血管瘤,局部解剖关系不清;②全身 情

况 较 差,不能耐受有创操作者;③严重凝血功能障碍者。

5 展 望

MCT 是治疗在肝脏良恶性肿瘤的一种微创、安 全、有

效 的 方 法, 它与其它多种治疗手段的结合也促进了 MCT

治疗肝血管瘤的发展。 随着 MCT 设备的更新完善、经验 的

逐渐积累和治疗方案选择的个体化,MCT 将有 望 成 为 肝 血

管瘤的首选治疗方法之一。 同 时,MCT 治疗 肝 血 管 瘤 的 适

应症也在不断扩大, 越来越多的临床医生开始向直径>10

cm 的肝血管瘤发起挑战, 也有利于对其他良恶性肿瘤治

疗的探索与发展。

参 考 文 献

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(收稿 日 期:2015-01-30)


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